TRATAMIENTO DEL DOLOR
CRONICO DE SUELO PÉLVICO

SOLUCIONES QUIRÚRGICAS Y NO QUIRÚRGICAS

1 - ¿Qué es el dolor crónico pélvico?

En ginecología, el Dolor Pélvico Crónico (DPC) es una experiencia sensitiva o emocional que la paciente siente como desagradable, que puede ser cíclica o no, y con una duración de seis meses o más, localizada en el área inferior del abdomen o pelvis, en la región lumbosacra o cadera y área genital. Dependiendo de su severidad puede ocasionar disminución de la funcionalidad, limitando las actividades rutinarias de las personas que lo padecen, convirtiéndose en motivo frecuente de consulta de larga duración.

El Dolor Crónico de Suelo Pélvico puede llegar a ser limitador de la actividad diaria.
El Dolor Crónico de Suelo Pélvico puede llegar a ser limitador de la actividad diaria.

2 - Síntomas

La paciente puede referir:
– Dolores tipo cólicos en el abdomen durante la ovulación y/o el ciclo menstrual.
– Inflamación abdominal.
– Relaciones sexuales muy dolorosas.
– Calambres abdominales.
– Dolor en el estómago y el diafragma.
– Dolor cuando está sentada por un tiempo prolongado.
– Imposibilidad de hacer ejercicio debido a dolor en la vulva, el ano y el suelo pélvico.
– Dolor en los riñones, en la vejiga y dolor al orinar.
– Infertilidad: algunas pacientes refieren dificultad para quedar embarazadas.

Por lo general la paciente acude a la consulta con un elevado grado de ansiedad, angustia y hasta depresión por no conseguir solución a su dolencia y lo prolongado que esto se torna. En consulta solemos decir que son “un mar de dudas”, las cuales suelen ser siempre las mismas de una persona a otra:

¿Qué me está causando este dolor? ¿Podré recuperar mi vida normal? ¿Cómo se diagnostica? ¿Tiene tratamiento? ¿Cuáles son los tratamientos posibles? ¿Cuánto es el costo del tratamiento? ¿Cuánto durará el tratamiento? ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento? ¿Se puede evitar la cirugía? ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía? ¿Debo guardar reposo? ¿Cómo afecta las relaciones sexuales? ¿Podré tener hijos? ¿Quedare estéril? ¿Cuándo podré realizar actividades físicas nuevamente?

Por regla general suelen comentar al médico que tienen más de medio año con dolor a diario entre el ombligo y el útero. Tienen miedo de no poder tener hijos y se deprimen al no poder hacer una vida normal, ya que el dolor es insoportable. Además, les aterroriza ser una carga para su pareja y que las abandonen. Se sienten desesperadas ya que han visitado muchos médicos, han probado innumerables tratamientos e incluso se han sometido a intervenciones y no consigue quitarles el dolor.

3 - ¿Cuáles son las causas del dolor crónico pélvico?

El dolor pélvico, es de origen visceral (procede de los órganos internos), es un dolor profundo, difuso y acompañado por reacciones del sistema nervioso autónomo. Puede deberse a causas cíclicas y no cíclicas.

3.1 – Causas Cíclicas:

Están relacionadas al ciclo menstrual, tales como la dismenorrea, la endometriosis/adenomiosis o el síndrome premenstrual.

3.2 – Causas No Cíclicas:

No están relacionadas al ciclo menstrual, siendo algunos ejemplos las adherencias ováricas luego de una histerectomía, salpingooforitis, endometriosis, neoplasias ováricas y uterinas, enfermedad pélvica inflamatoria, síndrome de ovario remanente, vulvovaginitis, bartolinitis crónica, vestibulitis, varices pélvicas, dolor de cúpula vaginal, cistitis intersticial (sindrome de vejiga dolorosa) y síndrome de intestino irritable.

4 - ¿Cómo se diagnostica el dolor crónico pélvico?

El dolor crónico pélvico, suele ser multifactorial, por lo que requiere del uso de varias herramientas para lograr un diagnóstico adecuado. Tanto el estudio ginecológico como el estudio psicológico de la paciente son de necesaria utilidad.

  1. La anamnesis: conversación directa entre el médico y la paciente, con el propósito de obtener la mayor cantidad posible de información clínica detallada, acerca de las características del dolor (localización, intensidad, ciclicidad, irradiación, tiempo de evolución, asociación con dismenorrea, relación con el embarazo, posparto, cirugías). Y antecedentes médicos importantes. Signos de depresión, alteración del sueño. Se indaga también sobre su historial o antecedente familiar y social (situación laboral, familiar, sustitución de roles, violencia de género, agresiones sexuales).
  2. Examen pélvico: le permite al médico examinar los órganos genitales (vulva, vagina, cuello uterino, útero, ovarios, pelvis y recto) para detectar posibles áreas de sensibilidad, espasmos musculares, crecimientos anormales, hernias inguinales, infecciones, y realizar la prueba del Papanicolaou para detectar el cáncer de cuello uterino. En pacientes con antecedente de histerectomía se debe examinar la cúpula vaginal y su posible asociación con el dolor.
  3. Análisis de laboratorio: a través de estos exámenes el medico puede descartar presencia de infecciones vaginales o urinarias.
  4. Estudios de Imagenología: los avances tecnológicos proveen a la medicina equipos de gran utilidad, que permiten realizar estudios a través de ondas sonoras de alta frecuencia (ecografías) que proyectan imágenes de alta definición de las estructuras internas de los órganos genitales y así descartar formación de quistes o masas en el útero, ovarios o trompas de falopio. Si la paciente lo requiere, el medico puede complementar los estudios ecográficos con resonancia magnética (útil en los casos donde la ecografía pélvica no logra diferenciar malformaciones o características propias de las masas), tomografía computarizada o radiografía abdominal.
  5. Histeroscopia diagnostica: Es un procedimiento clínico que permite examinar el interior del útero, para diagnosticar posibles causas de dolor crónico pélvico, de sangrado y extraer pólipos o fibromas.
  6. Laparoscopia: es un procedimiento quirúrgico medianamente invasivo, que le permite al médico observar el interior de los órganos pélvicos a través de una diminuta cámara (laparoscopio) que introduce por una pequeña incisión en el abdomen, pudiendo detectar tejidos anormales. Este procedimiento es especialmente útil para detectar la endometriosis y la enfermedad pélvica inflamatoria crónica.
Anatomía de la zona perineal femenina.
Ilustración del periné y los músculos que lo conforman, vista superior. De arriba abajo, en el sentido de las agujas del reloj: sínfisis del pubis, vena dorsal profunda del clítoris, fascia de los músculos perineales profundos, canal obturador, fascia obturatriz (sobre el músculo obturador interno), músculos puborectal y pubococcígeo (parte del elevador del ano), arco tendinoso del músculo elevador del ano, espina isquiática, músculo piriforme, músculo isquio-coccígeo, promontorio sacro ligamento sacrococcígeo anterior, rafe medio del músculo elevador del ano, músculo iliococcígeo (parte del músculo elevador del ano), recto, cóccix, vagina, uretra, ligamento perineal transverso, ligamento inguinal, ligamento púbico inferior.

5 - ¿Cuáles son las opciones de tratamiento y su tiempo aproximado?

1. Tratamiento médico farmacológico:
  • Como terapia de primera línea se comienza con analgésicos tipo AINES tipo (Ibuprofeno, paracetamol, aspirina) e incluso algunos analgésicos más fuertes, son recetados por periodos de 4 a 6 semanas, junto con tratamientos hormonales como anticonceptivos orales combinados (estrógenos y progestágenos), se indican de manera cíclica o continua. También puede indicarse antibióticos, si la causa del dolor es producida por una infección.
  • Como terapia de segunda línea se indican hormonas (progestágenos) en esquemas continuos (medroxiprogesterona) vía oral o subcutánea. El tratamiento con opioides se reserva para los casos de neoplasias. Los neurolépticos como la pregabalina, la gabapentina, y la lamotrigina son de gran utilidad cuando los síntomas son de naturaleza neuropática. Los antidepresivos y ansiolíticos suelen ser bastante usado como parte del tratamiento a largo plazo en el dolor crónico pélvico. Los tratamientos médicos varían en duración, de 1 a 6 meses, sin embargo, en ocasiones, pueden ser tratamientos crónicos indefinidos.
2. Tratamiento quirúrgico:

Los tratamientos quirúrgicos suelen realizarse cuando las causas del dolor crónico pélvico son de origen orgánico. Pueden ser ambulatorios (no requieren el ingreso de la paciente) o pueden requerir ingresos durante una semana o más. Estos incluyen:

  • Laparoscopia; a través del procedimiento de laparoscopia se realizan 3 técnicas quirúrgicas: Adhesiolisis laparoscópica (AL) se realiza en casos de endometriosis, ya que permite extraer adherencias o tejido endometrial. Neuroablanción uterina (NU) y Neurectomía Presacra (NP): son procesos quirúrgicos neuroablativos, que permiten la inhibición de las aferencias dolorosas de los órganos pélvicos.
  • Histerectomía: mediante este procedimiento se extirpar el útero (histerectomía), las trompas de Falopio (salpingectomía) o los ovarios (ooforectomía).
  • Histeroscopia quirúrgica: es una técnica poco invasiva, que permite dar solución a problemas uterinos (recesión de malformaciones en el útero, reducción de endometrial, miomectomia submucosa, polipectomia endometrial).
  • Neuroestimulación: es una técnica que permite implantar en el espacio epidural, cerca de la médula espinal, unos electrodos o dispositivo que bloqueen las vías nerviosas para evitar que la señal de dolor llegue al cerebro.
  • Bloqueo epidural caudal: es una técnica de infiltración que consiste en inyectar una mezcla de anestésicos locales y corticoides, en el espacio epidural en la parte baja del canal raquídeo en la región sacra, para lograr un bloqueo nervioso diferencial en dolores pélvicos, genitales, vesicales, perineales y anales. Útil en pacientes con dolor pélvico crónico complejo.

Terapias no invasivas: Paralelo al tratamiento farmacológico o quirúrgico, se puede aprovechar los beneficios de terapias no invasivas como; fisioterapia, psicoterapia, terapia cognitiva conductual, educación sexual, yoga, acupuntura, masajes, modificación de la dieta, hábitos saludables de sueño y ejercicios. Estas terapias refuerzan la efectividad en el tratamiento del dolor pélvico crónico.

En general el tratamiento del dolor crónico pélvico requiere de una terapia multimodal que abarque el tratamiento fisiológico del dolor y los aspectos subyacentes que lo puedan estar ocasionando (factores psicológicos, biológicos, sociales y ambientales). Suele ser un tratamiento a largo plazo.

6 - ¿Qué diferencia un buen resultado terapéutico a un mal resultado?

La paciente con dolor pélvico crónico debe lidiar con una cantidad de factores físicos y psíquicos que le aquejan y la limitan en su desenvolvimiento diario. Por lo que luego de someterse a tratamientos en su mayoría de mediano a largo plazo, esperan resultados óptimos como seria la ausencia de dolor. Sin embargo, existe un alto porcentaje de pacientes que han mejorado tras procedimientos quirúrgicos y al cabo de un año recaen con los síntomas, considerándose esto un mal resultado. Debido a la complejidad de este síndrome y sus tratamientos, se puede considerar incluso como resultado óptimo la disminución del dolor, la recuperación de la funcionalidad y el incremento en la calidad de vida con un mínimo de molestias, llegando a ello siempre de la misma manera: una individualización o personalización total del tratamiento y el apoyo por parte del equipo médico.

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7 - Consideraciones que se deben tomar en cuenta el post operatorio

En el periodo postoperatorio, se deben seguir de manera estricta las indicaciones médicas a fin de evitar o minimizar el riesgo de complicaciones, tales como sangrado, infección de la herida quirúrgica y hernias. La paciente debe acudir a sus citas de control post-operatorio que serán mensuales, los primero tres meses, luego cada seis meses y por último visitas anuales. El proceso de recuperación puede durar un mes, sin embargo, en ocasiones, no se logra una recuperación completa.

En general el tratamiento del dolor crónico pélvico requiere de una terapia multimodal que abarque el tratamiento fisiológico del dolor y los aspectos subyacentes que lo puedan estar ocasionando (factores psicológicos, biológicos, sociales y ambientales).

8 - Complicaciones, agravantes o contraindicaciones generales si se padece dolor crónico de suelo pélvico.

  • El manejo del DPC requiere gran experiencia y destreza, precisa de un abordaje multidisciplinario, con la participación de diferentes especialistas entre ellos (ginecólogo, gastroenterólogo, especialista en dolor, psicólogo, psiquiatra, kinesiólogo) que de manera conjunta puedan consensuar el tratamiento más adecuado a la paciente. Se debe evitar a toda costa, someter a la paciente a intervenciones innecesarias, que puedan acarrear riesgos y molestias posteriores, tanto físicas como emocionales.
  • Los tratamientos farmacológicos con AINES suelen fallar y/o producir efectos secundarios. El tratamiento con antidepresivos y Neurolépticos tienen efectos secundarios a nivel central, por lo que se recomienda indicarlos de la mano con Psiquiatras.
  • Los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, como la ablación del nervio uterosacro y la neurectomía presacra, traen consigo diversos riesgos tales como: lesión de los vasos superficiales (epigástricos), enfisema subcutáneo, insuflación retroperitoneal, y sangrado de la pared abdominal. Pueden surgir complicaciones relacionadas a la anestesia, embolismo de gas, explosiones intraabdominales, lesiones en los grandes vasos sanguíneos, y lesiones intestinales del tracto urinario. En las pacientes con cáncer puede ocurrir un manejo inadecuado por laparoscopia, ocasionando diseminación de células tumorales o implantes a distancia.
  • En los tratamientos de Bloqueo epidural caudal, pueden presentarse signos o síntomas de toxicidad por los anestésicos locales, sangrado, infecciones, inyección subperióstica y la aparición de supresión del eje suprarrenal si se han utilizado corticoides.
  • El tratamiento para el dolor crónico pélvico puede requerir paciencia, por lo que se sugiere tener paciencia y constancia en el cumplimiento del tratamiento para garantizar mejores resultados.
  • En muchos casos se debe aprender a manejar la frustración, ya que algunas pacientes continúan presentando dolor a pesar de haber recibido tratamientos y terapias alternas adecuadas; tanto los esfuerzos del paciente como los del médico resultan infructuosos y es necesario continuar probando otros tratamientos, antes de que se logre mejoría de los síntomas.
  • Se considera de vital importancia adoptar una actitud positiva ante la enfermedad y el abordaje del tratamiento, así como mantener una comunicación efectiva con el médico, la pareja, familiares y amistades que ayuden en todo el proceso de curación y que forman parte del entorno de la paciente.
  • “Con el dolor crónico de suelo pélvico nos encontramos ante uno de los cuadros más complejos de tratar de todo el espectro ginecológico. Las décadas de experiencia, y sobre todo, la individualización absoluta del diagnóstico y el tratamiento para cada paciente, son las bazas con las que usamos con buenos resultados en nuestra consulta de Sevilla”.

    Dr. Jose Navarro
    Dr. Jose Navarro Director médico de la Unidad de Ginecología de Colon15 de Sevilla

9 - Precio del tratamiento en nuestra consulta de Sevilla.

El tratamiento de este tipo de problemas ginecológicos ha de ser abordado en consulta, ya que no existe una precio orientativo “que valga para todos los casos por igual”. Es el estudio pormenorizado e individualizado de cada caso particular, con sus particularidades y síntomas, es el que nos sirve para planificar al detalle el tratamiento.

Quizás en un sola consulta ya estén resueltos gran parte de los problemas o quizás sea necesario caminar durante años en busca de un equilibrio completo. La consulta con el Dr. José Navarro Pando está fijada en 120€. Déjanos un mensaje más abajo, escríbenos por e-mail o llámanos por teléfono para poder conocer más detalles sobre su disponibilidad, sin compromiso.

Referencias / Bibliografías médicas y científicas:
  1. Juan Sebastian Fuentes Porras, Janer Sepúlveda Agudelo. Abordaje integral del dolor pélvico crónico. Revista Chilena Obtetricia y Ginecologia 2014; 79(4): 330 – 339. https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v79n4/art13.pdf
  2. J Cid. Dolor Pélvico crónico. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 1. Pag 29-39, Enero-Febrero 2006. http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v13n1/revision.pdf
  3. John F. Steege, MD, y Matthew T. Siedhoff, MD, MSCR. Dolor Pélvico Crónico. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. 2014. ISSN: 0029-7844/14. https://journals.lww.com/greenjournal/Documents/September2014_Translation_Steege.pdf
  4. Karen Wedel Herrera. Dolor pélvico crónico. Revista Médica Sinergia. Vol.3 Núm.: 5 Mayo 2018 pag: 3 – 8. https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2018/rms185a.pdf
  5. Juan Diego Villegas-Echeverri, José Duván López Jaramillo, Ana Lucía Herrera-Betancourt, Jorge Darío López Isanoa. Dolor pélvico crónico: Más allá de la endometriosis. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 61-68. http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v62n1/a06v62n1.pdf
  6. Garrido L. Rudy Hernán. Dolor pelviano crónico desde la perspectiva del dolor. Revista médica clínica Las Condes, 2013. https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/2%20marzo/2-Dr.Garrido.pdf
jose navarro

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