GINECOMASTIA MASCULINA

Ginecomastia:

La ginecomastia se define como el crecimiento de las glándulas mamarias en el hombre; producto de una proliferación excesiva del tejido glandular en una o ambas mamas, se caracteriza por presentarse como una masa firme y elástica, localizada detrás de la areola mamaria y con un tamaño mayor a los 2 cm.

Encontrándose un aumento concéntrico del tejido glandular y del estroma mamario; en la mayoría de los casos la ginecomastia suele ser benigna, pero resulta poco estética y varonil para un hombre, causándole un impacto psicológico negativo; siente vergüenza y esto lo lleva a comportamientos evasivos, tratando de ocultarse. Se siente inseguro y disminuye su autoestima, lo cual puede afectar sus relaciones personales y sociales.

Lipomastia o pseudoginecomastia:

A diferencia de la ginecomastia la lipomastia es aumento de tamaño de las mamas del hombre, debido a una mayor concentración del tejido adiposo (grasa), con ausencia de proliferación glandular.

Al examen físico suelen ser blandos por lo que se describe depresión del pezón; a diferencia de la ginecomastia que resulta dura al tacto y no se observa depresión del pezón. Generalmente es asimétrica (bilateral: 75%-95%), mientras que la ginecomastia es unilateral se observa afección bilateral en la histología.

Según el grado de afectación se clasifica en 3 grados:

• Grado I: Leve aumento de volumen mamario, visible (luce como un botón), sin exceso de piel ni tejido adiposo. Por lo general se resuelve de manera espontánea.
• Grado II: Moderado aumento de volumen mamario, con presencia de tejido adiposo. Es una ginecomastia difusa, con márgenes no muy bien definidos. Para su resolución es necesaria la lipoaspiración.

Se divide en dos subtipos:

• IIA: sin exceso de piel.
• IIB: se observa exceso de piel.

• Grado III: Severo aumento de volumen mamario con exceso de piel parecido a una mama ptósica femenina. Es una ginecomastia difusa y se debe resolver quirúrgicamente, con recesión; se presenta en adultos mayores con cierta frecuencia.

Cuando estamos ante la presencia de un paciente con ginecomastia el diagnostico tiene que ir enfocado en confirmar el trastorno, identificar la causa, y sus posibles opciones terapéuticas.

En el interrogatorio o anamnesis se debe tener en cuenta: la edad, presencia de signos o síntomas y duración de los mismos, ganancia de peso, consumo de drogas, exposición a agentes estrogénico, consumo de medicamentos, antecedentes de alguna enfermedad crónica, alcoholismo o procesos neoplásicos.

El examen físico tiene que estar orientado a la revisión del fenotipo, distribución pilosa, caracteres sexuales secundarios y palpación testicular, determinando el tamaño, simetría y presencia de nódulos o tumores.

Incluir la detección de signos o síntomas de enfermedades renales, trastornos hepáticos o tiroideos (hiper o hipotiroidismo), obesidad, enfermedad suprarrenal.

Lo más importante es la palpación mamaria, donde se toma en cuenta las características de un botón mamario sub-areolar mayor de 2 cm de grosor, la consistencia de la mama, la cual puede ser blanda, cuando encontramos predominio del tejido graso o firme cuando hay proliferación glandular; Además se determina la relación entre tejido glandular y tejido adiposo, el grado de ptosis, el exceso cutáneo, la presencia de nódulos o masas mamarias, y las alteraciones del complejo areolo-mamilar.

Los síntomas se limitan a induración, discreto dolor local a la palpación, y sensibilidad anormal, los cuales son indicadores del aumento reciente de las mamas, pero en la mayoría de los casos se manifiesta de manera asintomática.

La mamila y la areola suelen no mostrar cambios significativos, pero en algunos casos hay hipertrofia de las mamilas o las areolas son más anchas

Para obtener una confirmación diagnóstica o cuando la palpación es dudosa, se utiliza la mamografía y la ecografía, con estos estudios de imágenes se determina el tipo de tejido que predomina en la mama y se logra descartar otros procesos como neoplasias u otros diagnósticos diferenciales como lipomas, fibromas, hipertrofia de pectoral entre otros.

En los exámenes de laboratorio se tiene que valorar funciones renal, hepática y tiroidea, así como determinación de los niveles de  testosterona, LH y estradiol.

Se debe descartarse la presencia de un tumor femenizante, si el examen físico revela signos de femenización, reducción del tamaño testicular (< 3 cm de longitud u 8 cc de volumen), alteración en la distribución pilosa y fenotipo eunucoide.

Se solicitan estudios de cariotipo para descartar cuando se sospecha de alteraciones genéticas como el síndrome de Klinefelter.

Los hombres que desarrollan ginecomastia deben afrontar un temor por el tema de la salud y además deben lidiar con toda la afectación psicológica a la que están sometidos por parte de la sociedad, en el caso de los adolescentes, estos están expuestos a la burla de sus compañeros de clase y amigos. En la adultez tienden a sentirse apenados e inseguros con la pareja y compañeros de trabajo, evitan realizar actividades grupales donde se vean expuestos, tal es el caso de la Natación y otras actividades que simplemente se cohíben de hacer para evitar la crítica y la burla.

Como afrontar la ginecomastia:

• Educación: es de gran importancia que el paciente conozca todo lo relacionado a esta patología y su evolución, además del tratamiento para su resolución, esto lo libera de preocupaciones innecesarias.
• Asesoramiento psicológico: el apoyo de un personal capacitado le brinda seguridad y al paciente y ayuda a prevenir el desarrollo de ansiedad o depresión innecesaria; especialmente si el paciente es un niño o adolescente, ya que son etapas muy vulnerables del ser humano. En el caso de los adultos les ayuda a afrontar el tema con sus parejas y a reforzar su autoestima.
• Comunicación: el soporte que le pueda brindar su pareja y familiares a través de una comunicación efectiva le ayudara al paciente a hacer más llevadera la enfermedad y a tener paciencia mientras se encuentra o canaliza el tratamiento adecuado o recurre a cirugía en caso de necesitarlo. Para los hombres resulta vergonzoso afrontar una patología como la ginecomastia, debido a la feminización que produce en su aspecto físico, sin embargo, hablar sobre el tema con otros hombres que han vivido una experiencia similar les puede reforzar la confianza y reducir el estrés generado.

Las opciones terapéuticas incluyen desde la administración de fármacos hasta el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento farmacológico se  plantea en base a una alteración endocrinológica, están indicados varios medicamentos como el Clomifeno, Danazol y el Tamoxifeno, se administran por uno a tres meses. Con el Tamoxifeno se ha informado mayor eficacia y menores efectos colaterales, pudiendo llegar a evitar el tratamiento quirúrgico hasta en 83.3 % y el dolor en 84 %.

El tiempo de evolución de la ginecomastia es uno de los factores principales a valorar para decidir el tratamiento, si esta persiste más de 18 a 24 meses es poco probable que la terapia con medicamentos obtenga resultados o se resuelva espontáneamente. De esta manera estamos ante una ginecomastia no reversible, con un tiempo de evolución superior a los 18 meses, alteraciones psicológicas importantes, dolor y fracaso con el tratamiento farmacológico, la opción terapéutica que debe considerarse es la remoción quirúrgica, ya que en estos casos el tejido glandular   ha progresado a un estado de fibrosis.

La mamografía pre-operatoria ayuda a escoger que opción quirúrgica tomar y cuál es la más indicada según el caso. Si se observa sólo proliferación glandular se practica adenectomía, si existe grasa se realiza una liposucción, si coexisten glándula y grasa se practica adenectomía más liposucción, El abordaje y la técnica quirúrgica van a depender del grado de ginecomastia y de la distribución y proporción de los diversos componentes graso y parenquimatoso.

Se recomienda el uso camisetas de compresión o faja durante aproximadamente 1 mes, para reducir la inflamación y modelar la zona. En algunos casos se colocan drenajes aspirativos los cuales se retiran a los 2 ó 3 días, posteriores a la intervención.

El paciente en su casa podrá llevar una vida activa, pero sin esfuerzos físicos, el ejercicio físico se aconseja a partir de la tercera semana, sin realizar ejercicios que comprometan el músculo pectoral.

Para asegurar un proceso de cicatrización satisfactorio se recomienda a las personas fumadoras suspender el hábito antes de la intervención y mantenerlo suspendido luego de esta.

Además, se indica evitar las radiaciones solares sobre las cicatrices durante al menos 1 año, utilizando cremas con protección solar, 20 minutos antes de la exposición y colocar cada 2 horas mientras se esté expuesto al sol.

Se puede presentar mal posiciones de los pechos, depresiones, necrosis del complejo areola-pezón e hiperestesias, cicatrices hipertróficas o ensanchadas, resultados estéticos insatisfactorios para el paciente y además la aparición posterior de hematomas y seromas.

¿Cuándo podré ver los resultados de una ginecomastia?

El proceso de recuperación demora entre cuatro y seis semanas, luego de que haya disminuido los signos de inflamación; pero los resultados definitivos se ven recién después de cinco o seis meses desde la operación donde se evidencia la adaptación de la zona y retracción cutánea.

¿Es una operación dolorosa y riesgosa?

Con el uso de la anestesia general no se experimenta ningún dolor durante la operación, posterior a la cirugía se puede presentar en la zona un poco de dolor, molestias e inflamación, que son tratadas con el uso de analgésicos y antinflamatorios.

Los riesgos implican aquellos generales que se pueden presentar en cualquier intervención quirúrgica, los cuales son las hemorragias, infecciones y reacción adversa a la anestesia.

Además, se puede presentar una pérdida temporal de la sensibilidad de los pechos y pezones.

¿Cuándo podré reincorporarme a mis actividades laborales y sociales?

Por lo general el paciente se puede incorporar a su rutina diaria a los 2 o 3 días posteriores a la operación luego de que haya disminuido el dolor y la inflamación postoperatoria, sin embargo, esto dependerá del trabajo que desarrolle cada paciente y del tipo intervención que se haya practicado, si se ha realizado solamente liposucción, se podrá reintegrar al día siguiente, pero si se realizó una resección glandular se recomienda realizar reposo por una semana.

¿Qué tipo de anestesia se emplea?

Generalmente para este tipo de intervención se utiliza una sedación general, pero también se puede hacer uso de la anestesia local, esto dependerá del grado de la ginecomastia, así como de las características y condiciones asociadas del paciente.

¿Existe relación entre el cáncer de mama y la ginecomastia?

Los estudios no han detectado relación o mayor incidencia de cáncer mama en hombres que presenten ginecomastia, en comparación al resto de la población masculina sin ginecomastia.

Sin embargo, uno de los factores predisponentes para desarrollar cáncer de mama en el hombre y ginecomastia es la presencia de altos niveles de estrógeno, ya que estos inducen a un aumento en la multiplicación celular del tejido mamario, que puede ser anormal o normal.