1 - ¿Qué es la ginecomastia?

Ginecomastia:

La ginecomastia se define como el crecimiento de las glándulas mamarias en el hombre; producto de una proliferación excesiva del tejido glandular en una o ambas mamas, se caracteriza por presentarse como una masa firme y elástica, localizada detrás de la areola mamaria y con un tamaño mayor a los 2 cm.

Encontrándose un aumento concéntrico del tejido glandular y del estroma mamario; en la mayoría de los casos la ginecomastia suele ser benigna, pero resulta poco estética y varonil para un hombre, causándole un impacto psicológico negativo; siente vergüenza y esto lo lleva a comportamientos evasivos, tratando de ocultarse. Se siente inseguro y disminuye su autoestima, lo cual puede afectar sus relaciones personales y sociales.

Lipomastia o pseudoginecomastia:

A diferencia de la ginecomastia la lipomastia es aumento de tamaño de las mamas del hombre, debido a una mayor concentración del tejido adiposo (grasa), con ausencia de proliferación glandular.

Al examen físico suelen ser blandos por lo que se describe depresión del pezón; a diferencia de la ginecomastia que resulta dura al tacto y no se observa depresión del pezón. Generalmente es asimétrica (bilateral: 75%-95%), mientras que la ginecomastia es unilateral se observa afección bilateral en la histología.

2 - Clasificación o tipos de ginecomastia

Según el grado de afectación se clasifica en 3 grados:

  • Grado I: Leve aumento de volumen mamario, visible (luce como un botón), sin exceso de piel ni tejido adiposo. Por lo general se resuelve de manera espontánea.
  • Grado II: Moderado aumento de volumen mamario, con presencia de tejido adiposo. Es una ginecomastia difusa, con márgenes no muy bien definidos. Para su resolución es necesaria la lipoaspiración.

Se divide en dos subtipos:

  • IIA: sin exceso de piel.
  • IIB: se observa exceso de piel.
  • Grado III: Severo aumento de volumen mamario con exceso de piel parecido a una mama ptósica femenina. Es una ginecomastia difusa y se debe resolver quirúrgicamente, con recesión; se presenta en adultos mayores con cierta frecuencia.

3 - ¿Por qué aparece? Causas de la ginecomastia

La ginecomastia se produce por un desequilibrio plasmático o intramamario de los niveles de estrógeno-testosterona: el estrógeno (hormona que interviene en los caracteres sexuales femeninos secundarios) aumenta a causa de una mayor secreción funcional, tumoral o de estrógenos exógenos y los andrógenos (hormonas sexuales, que intervienen en la aparición de caracteres sexuales masculinos) disminuyen por una alteración que afecta cualquier nivel del eje hipotálamo-hipófisis-testículo.

El desbalance estrógeno- testosterona intramamario, puede ocurrir por:

  • Mayor síntesis estrogénica in situ, como consecuencia de una mayor expresión de las enzimas aromatasas, la cual transforman andrógenos en estrógenos.
  • Menor acción androgénica local, ocurre por alteraciones del receptor de andrógenos o antagonismo de antiandrógenos y la presencia excesiva de estrógenos, con déficit de andrógenos o defectos en sus receptores.
Producto de los cambios hormonales propios de la edad se observa un descenso de los niveles de testosterona y un aumento en la aromatización periférica de testosterona a estrógenos, lo que incrementa los niveles de estrógeno, unido con la predisposición a la obesidad, lo cual hace al hombre de edades avanzadas propenso a sufrir de esta condición. Afecta entre un 30 a un 57% en los hombres mayores de 45 años de edad.
Producto de los cambios hormonales propios de la edad se observa un descenso de los niveles de testosterona y un aumento en la aromatización periférica de testosterona a estrógenos, lo que incrementa los niveles de estrógeno, unido con la predisposición a la obesidad, lo cual hace al hombre de edades avanzadas propenso a sufrir de esta condición. Afecta entre un 30 a un 57% en los hombres mayores de 45 años de edad.

Para un mayor entendimiento la ginecomastia se clasifica en causas: Fisiológicas, patológicas, farmacológicas e idiopáticas.

Causas fisiológicas:

Aquí encontramos aquellas ginecomastias producidas por la influencia hormonal según grupo etarios.

  • Ginecomastia neonatal:

Es aquella proliferación de tejido glandular que se da producto del paso transplacentario de estrógenos de la madre al feto, afecta hasta un 60% de los recién nacidos, su evolución es transitoria y autolimitada, puede durar varias semanas luego del nacimiento o inclusive puede alcanzar el primer año de vida. por lo general se resuelve de manera espontánea sin requerir tratamiento.

  • Ginecomastia puberal:

La ginecomastia se puede generar en la pubertad cuando se produce un exceso de estradiol en relación a la testosterona, producto de los cambios hormonales característicos en esta etapa, generalmente inicia de forma unilateral, pudiendo ser dolorosa y por lo general se presenta entre los 14 y 15 años  de edad,  con un 50 a 60% de incidencia.

Se recomienda orientación para mantener en observación la evolución y  brindar soporte psicológico al paciente,  ya que este tipo de ginecomastia suele ser transitoria y desaparece junto con la etapa de la adolescencia, se orienta al paciente a que periódicamente se examine. Se recomienda una espera de 2 años a que se produzca la remisión espontánea de esta condición.

  • Ginecomastia senil:

Producto de los cambios hormonales propios de la edad se observa un descenso de los niveles de testosterona y un aumento en la aromatización periférica de testosterona a estrógenos, lo que incrementa los niveles de estrógeno, unido con la predisposición a la obesidad, lo cual hace al hombre de edades avanzadas propenso a sufrir de esta condición. Afecta entre un 30 a un 57% en los hombres mayores de 45 años de edad.

Causas patológicas:
  • lteraciones metabólicas y endocrinas.

– Afectaciones sistémicas: Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, trastornos suprarrenales, tirotoxicosis, hipertiroidismo e hipotiroidismo.

– Hipogonadismo:

                a) Primario: Adquirido (trauma, infección, torsión, radiación, quimioterapia, etc) o Congénito.

                b) Secundario: Hipogonadismo hipogonadotrófico, Síndrome de Kallmann, insuficiencia hipofisiaria.

– Tumores: Carcinoma broncogénico, productores de HCG (gonadotropina coriónica humana), tumores productores de aromatasa, productores de esteroides, tumores testiculares (1-2% células de Leyding, células de Sertoli, células granulosas y adrenales).

– Alteraciones congénitas: Síndromes con resistencia a andrógenos, defectos enzimáticos de producción de testosterona, aumento periférico de aromatasa, S. de Klinefelter, hermafroditismo verdadero.

– Otras causas: Obesidad, estrés psicológico, trauma de pared torácica, fibrosis quística, HIV (después de años de uso de antiretrovirales).

Causas farmacológicas:

Es aquella ginecomastia inducida por medicamentos, ya sea aquellos que tienen efecto estrogénico directo, estimulan la secreción de estrógenos; inhiben la síntesis de testosterona o reducen la sensibilidad a andrógenos. Esta podría ser responsable de un 4 a 25% de todos los casos de ginecomastia, suele ser bilateral y dolorosa, pero a menudo es asimétrica. Se relaciona directamente con la dosis diaria y la duración de la administración del medicamento, suele ser reversible tras la suspensión, aunque pueden pasar varios meses hasta la recuperación completa.

Algunos medicamentos donde se ha reportado ginecomastia como reacción adversa son los siguientes:

  • Estrógenos, Ketoconazol, Digitálicos, Amiodarona, Teofilina, Cimetidina. Benzodiacepinas: Diazepam.
  • Inhibidores de la bomba de protones: Antihipertensivos: Metildopa, Reserpina.
  • Bloqueadores de canales de calcio: Verapamilo, Nifedipino, Diltiazen.
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Captopril, Enalapril.
  • Uso y abuso de algunas drogas: Marihuana, Heroína, Metadona, Anfetaminas.
  • Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II): Candesartan, entre Estatinas: Atorvastatina
  • Antagonistas de receptores alfaadrenérgicos: Tamsulosina, Doxazosina.
  • Diuréticos, Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona, Eplerenona. Bloqueadores de los canales del calcio: Amlodipino, Nifedipino, Verapamilo y Diltiazem.
  • Antirretrovirales: Efavirenz, Lamivudina.
  • Antidepresivos, Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS): Paroxetina, Fluoxetina, Escitalopram, Citalopram y Sertralina.
Causas Idiopáticas:

La mayoría de los casos de ginecomastia no se identifican la causa específica o el origen del trastorno, estos casos quedan englobados dentro del grupo de causas desconocidas o idiopáticas.

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4 - Diagnostico de la ginecomastia

Cuando estamos ante la presencia de un paciente con ginecomastia el diagnostico tiene que ir enfocado en confirmar el trastorno, identificar la causa, y sus posibles opciones terapéuticas.

En el interrogatorio o anamnesis se debe tener en cuenta: la edad, presencia de signos o síntomas y duración de los mismos, ganancia de peso, consumo de drogas, exposición a agentes estrogénico, consumo de medicamentos, antecedentes de alguna enfermedad crónica, alcoholismo o procesos neoplásicos.

El examen físico tiene que estar orientado a la revisión del fenotipo, distribución pilosa, caracteres sexuales secundarios y palpación testicular, determinando el tamaño, simetría y presencia de nódulos o tumores.

Incluir la detección de signos o síntomas de enfermedades renales, trastornos hepáticos o tiroideos (hiper o hipotiroidismo), obesidad, enfermedad suprarrenal.

Lo más importante es la palpación mamaria, donde se toma en cuenta las características de un botón mamario sub-areolar mayor de 2 cm de grosor, la consistencia de la mama, la cual puede ser blanda, cuando encontramos predominio del tejido graso o firme cuando hay proliferación glandular; Además se determina la relación entre tejido glandular y tejido adiposo, el grado de ptosis, el exceso cutáneo, la presencia de nódulos o masas mamarias, y las alteraciones del complejo areolo-mamilar.

Los síntomas se limitan a induración, discreto dolor local a la palpación, y sensibilidad anormal, los cuales son indicadores del aumento reciente de las mamas, pero en la mayoría de los casos se manifiesta de manera asintomática.

La mamila y la areola suelen no mostrar cambios significativos, pero en algunos casos hay hipertrofia de las mamilas o las areolas son más anchas

Para obtener una confirmación diagnóstica o cuando la palpación es dudosa, se utiliza la mamografía y la ecografía, con estos estudios de imágenes se determina el tipo de tejido que predomina en la mama y se logra descartar otros procesos como neoplasias u otros diagnósticos diferenciales como lipomas, fibromas, hipertrofia de pectoral entre otros.

En los exámenes de laboratorio se tiene que valorar funciones renal, hepática y tiroidea, así como determinación de los niveles de  testosterona, LH y estradiol.

Se debe descartarse la presencia de un tumor femenizante, si el examen físico revela signos de femenización, reducción del tamaño testicular (< 3 cm de longitud u 8 cc de volumen), alteración en la distribución pilosa y fenotipo eunucoide.

Se solicitan estudios de cariotipo para descartar cuando se sospecha de alteraciones genéticas como el síndrome de Klinefelter.

Cuando estamos ante la presencia de un paciente con ginecomastia el diagnostico tiene que ir enfocado en confirmar el trastorno, identificar la causa, y sus posibles opciones terapéuticas.

5 - Afectación psicológica y maneras de afrontar la ginecomastia

Los hombres que desarrollan ginecomastia deben afrontar un temor por el tema de la salud y además deben lidiar con toda la afectación psicológica a la que están sometidos por parte de la sociedad, en el caso de los adolescentes, estos están expuestos a la burla de sus compañeros de clase y amigos. En la adultez tienden a sentirse apenados e inseguros con la pareja y compañeros de trabajo, evitan realizar actividades grupales donde se vean expuestos, tal es el caso de la Natación y otras actividades que simplemente se cohíben de hacer para evitar la crítica y la burla.

Como afrontar la ginecomastia:
  • Educación: es de gran importancia que el paciente conozca todo lo relacionado a esta patología y su evolución, además del tratamiento para su resolución, esto lo libera de preocupaciones innecesarias.
  • Asesoramiento psicológico: el apoyo de un personal capacitado le brinda seguridad y al paciente y ayuda a prevenir el desarrollo de ansiedad o depresión innecesaria; especialmente si el paciente es un niño o adolescente, ya que son etapas muy vulnerables del ser humano. En el caso de los adultos les ayuda a afrontar el tema con sus parejas y a reforzar su autoestima.
  • Comunicación: el soporte que le pueda brindar su pareja y familiares a través de una comunicación efectiva le ayudara al paciente a hacer más llevadera la enfermedad y a tener paciencia mientras se encuentra o canaliza el tratamiento adecuado o recurre a cirugía en caso de necesitarlo. Para los hombres resulta vergonzoso afrontar una patología como la ginecomastia, debido a la feminización que produce en su aspecto físico, sin embargo, hablar sobre el tema con otros hombres que han vivido una experiencia similar les puede reforzar la confianza y reducir el estrés generado.
  • “Tratamos un gran número de chicos jóvenes con esta patología. En edades tempranas esta condición médica puede afectarles bastante generándoles un gran complejo, no querer mostrar su cuerpo a los demás o evitar muchas situaciones cotidianas.”

    Dra. Elena Martínez Valle
    Dra. Elena Martínez Valle Directora de la Unidad de Cirugía Estética en Colón15

6 - Tratamiento

Las opciones terapéuticas incluyen desde la administración de fármacos hasta el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento farmacológico se  plantea en base a una alteración endocrinológica, están indicados varios medicamentos como el Clomifeno, Danazol y el Tamoxifeno, se administran por uno a tres meses. Con el Tamoxifeno se ha informado mayor eficacia y menores efectos colaterales, pudiendo llegar a evitar el tratamiento quirúrgico hasta en 83.3 % y el dolor en 84 %.

El tiempo de evolución de la ginecomastia es uno de los factores principales a valorar para decidir el tratamiento, si esta persiste más de 18 a 24 meses es poco probable que la terapia con medicamentos obtenga resultados o se resuelva espontáneamente. De esta manera estamos ante una ginecomastia no reversible, con un tiempo de evolución superior a los 18 meses, alteraciones psicológicas importantes, dolor y fracaso con el tratamiento farmacológico, la opción terapéutica que debe considerarse es la remoción quirúrgica, ya que en estos casos el tejido glandular   ha progresado a un estado de fibrosis.

La mamografía pre-operatoria ayuda a escoger que opción quirúrgica tomar y cuál es la más indicada según el caso. Si se observa sólo proliferación glandular se practica adenectomía, si existe grasa se realiza una liposucción, si coexisten glándula y grasa se practica adenectomía más liposucción, El abordaje y la técnica quirúrgica van a depender del grado de ginecomastia y de la distribución y proporción de los diversos componentes graso y parenquimatoso.

Existen hasta siete posibilidades de intervención quirúrgica para tratar la ginecomastia masculina.
Existen hasta siete posibilidades de intervención quirúrgica para tratar la ginecomastia masculina.

Dentro de las opciones quirúrgicas encontramos:

  • Adenectomía simple: Esta opción se considera cuando hay aumento mamario por hipertrofia glandular, sin ningún otro componente. Generalmente el acceso es a través de una incisión pequeña en forma de semicírculo en la mitad inferior de la areola, que permite posteriormente una disección y dejar suficiente tejido glandular retroareolar, para evitar el posterior hundimiento y permitir una adecuada proyección del complejo areola-pezón, luego se realiza la escisión quirúrgica directa del tejido glandular, generalmente a través de un acceso periareolar inferior o transareolar.
  • Liposucción simple: Se realiza cuando existe pseudoginecomastia, predominio de tejido graso, el cirujano realiza una pequeña incisión de unos 4 mm, la cual puede ser en la línea axilar anterior, axilar media o inframamaria. A través de ésta, se infiltra solución tumescente y posteriormente se procede a aspirar la grasa, desde el plano profundo al superficial con el fin de obtener eliminación de la grasa y retracción cutánea.
  • Lipoaspiración ultrasónica: Es una técnica donde se utiliza el efecto del ultrasonido directo sobre el tejido glandular lo cual produce destrucción de este, sin necesidad de realizar la remoción quirúrgica, posteriormente se realiza la succión de la grasa y del tejido glandular, favoreciendo además una buena retracción. Como desventaja principal tenemos que el tejido que es extraido y recolectado no es apto para estudio histopatológico, además el equipo de lipoaspiración ultrasónica es costoso y pueden producirse quemaduras en la piel.
  • Adenectomía endoscópica por vía axilar: Es una técnica empleada por su ventaja principal de no dejar cicatrices visibles en el área anterior del torax. Sin embargo, es una técnica donde puede resultar más difícil obtener un resultado simétrico, requiere de un equipo videoendoscópico e instrumental especial para crear una cavidad ópticay realizar la remoción.
  • Shaver: es un sistema de uso traumatológico, consta de una cánula dentada en su extremo distal, que es introducida en una cánula exterior de mayor diámetro. Este sistema es conectado a un motor, que le da un movimiento rotatorio u oscilatorio a las cánulas y a un sistema de aspirativo, que permite remover el tejido glandular. Ha conseguido una resección efectiva, controlada y gradual de glándulas fibrosas, permitiendo la recolección en pequeños fragmentos para estudio histopatológico, también ha demostrado buena retracción cutánea postoperatoria.
  • Adenectomía más resección cutánea: Este procedimiento se realiza en mamas muy ptósicas o cuando hay grandes ginecomastias y exceso cutáneo, en esto casos se reinserta o traslada el complejo areola-pezón, por una incisión en media luna superior o en omega para resecar la piel excedente y subir el complejo.

7 - Cuidados postoperatorios

Se recomienda el uso camisetas de compresión o faja durante aproximadamente 1 mes, para reducir la inflamación y modelar la zona. En algunos casos se colocan drenajes aspirativos los cuales se retiran a los 2 ó 3 días, posteriores a la intervención.

El paciente en su casa podrá llevar una vida activa, pero sin esfuerzos físicos, el ejercicio físico se aconseja a partir de la tercera semana, sin realizar ejercicios que comprometan el músculo pectoral.

Para asegurar un proceso de cicatrización satisfactorio se recomienda a las personas fumadoras suspender el hábito antes de la intervención y mantenerlo suspendido luego de esta.

Además, se indica evitar las radiaciones solares sobre las cicatrices durante al menos 1 año, utilizando cremas con protección solar, 20 minutos antes de la exposición y colocar cada 2 horas mientras se esté expuesto al sol.

8 - Complicaciones estéticas

Se puede presentar mal posiciones de los pechos, depresiones, necrosis del complejo areola-pezón e hiperestesias, cicatrices hipertróficas o ensanchadas, resultados estéticos insatisfactorios para el paciente y además la aparición posterior de hematomas y seromas.

9 - Preguntas frecuentes sobre la ginecomastia.

¿Cuándo podré ver los resultados de una ginecomastia?

El proceso de recuperación demora entre cuatro y seis semanas, luego de que haya disminuido los signos de inflamación; pero los resultados definitivos se ven recién después de cinco o seis meses desde la operación donde se evidencia la adaptación de la zona y retracción cutánea.

¿Es una operación dolorosa y riesgosa?

Con el uso de la anestesia general no se experimenta ningún dolor durante la operación, posterior a la cirugía se puede presentar en la zona un poco de dolor, molestias e inflamación, que son tratadas con el uso de analgésicos y antinflamatorios.

Los riesgos implican aquellos generales que se pueden presentar en cualquier intervención quirúrgica, los cuales son las hemorragias, infecciones y reacción adversa a la anestesia.

Además, se puede presentar una pérdida temporal de la sensibilidad de los pechos y pezones.

¿Cuándo podré reincorporarme a mis actividades laborales y sociales?

Por lo general el paciente se puede incorporar a su rutina diaria a los 2 o 3 días posteriores a la operación luego de que haya disminuido el dolor y la inflamación postoperatoria, sin embargo, esto dependerá del trabajo que desarrolle cada paciente y del tipo intervención que se haya practicado, si se ha realizado solamente liposucción, se podrá reintegrar al día siguiente, pero si se realizó una resección glandular se recomienda realizar reposo por una semana.

¿Qué tipo de anestesia se emplea?

Generalmente para este tipo de intervención se utiliza una sedación general, pero también se puede hacer uso de la anestesia local, esto dependerá del grado de la ginecomastia, así como de las características y condiciones asociadas del paciente.

¿Existe relación entre el cáncer de mama y la ginecomastia?

Los estudios no han detectado relación o mayor incidencia de cáncer mama en hombres que presenten ginecomastia, en comparación al resto de la población masculina sin ginecomastia.

Sin embargo, uno de los factores predisponentes para desarrollar cáncer de mama en el hombre y ginecomastia es la presencia de altos niveles de estrógeno, ya que estos inducen a un aumento en la multiplicación celular del tejido mamario, que puede ser anormal o normal.

Referencias / Bibliografías médicas y científicas:
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  2. Paulo Castillo D. Ginecomastia Cir. 2003; 17: 52-57

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http://revistaendocrino.org/index.php/rcedm/article/view/133

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  1. Wilfredo Calderon O., Rodrigo Cabello P. y cols. Ginecomastia y pseudoginecomastia. Tratamiento. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 – Nº 2, Abril 2009; pág. 131-135

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  1. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán. Ginecomastia. Tratamiento quirúrgico, Gynecomastia. Surgical treatment. Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 2

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  1. Marco A. Rivarola y Alicia Belgorosky. GINECOMASTIA PREPUBERAL Y PUBERAL. Servicio de Endocrinología – Hospital de Pediatria Garrahan. Buenos Aires – Argentina

http://www.endopedonline.com.ar/img/n3/GINECOMASTIA.pdf

  1. https://www.breastcancer.org/es/sintomas/tipos/en_hombres/factores_de_riesgo

 

elena

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